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担当者

貴施設で行っている在宅サービスにチェック下さい

1. 通所リハビリテーション(デイケア)
2. 通所介護(デイサービス)
3. 訪問リハビリテーション
4. 訪問看護からのリハ専門職の訪問

在籍セラピスト

※PTは（公社）大阪府理学療法士会の会員の人数をお書きください。
OT・STは、日本の各協会または各大阪士会の会員の人数をお書きください。

訪問リハビリテーションに従事するセラピスト（兼務も含む）

※PTは（公社）大阪府理学療法士会の会員の人数をお書きください。
OT・STは、日本の各協会または各大阪士会の会員の人数をお書きください。

診療所等からの訪問リハの新規受け入れについて

相談等への対応について（「対応可能」の場合下記チェックボックスにチェックしてください）

【対応可能な場合】

1. 地域ケア会議への派遣
2. 介護予防事業への派遣
3. 介護予防事業の企画に関すること
4. 生活環境指導
5. 認知症に関すること

その他

今後、地域包括ケアシステム等の運用の際、各市町村の地域包括センターに連絡網を提供する事を承諾

（公社）大阪府理学療法士会ホームページへの入力情報の掲載を承諾

ご記入者氏名

理学療法士責任者氏名